Что такое медико-экономическая экспертиза?

Медико-экономическая экспертиза – это исследование, вид проверок, которые направлены на установление соответствия оказанной медицинской помощи сделанным отчетным записям. Это одна из форм контроля за предоставленными населению медицинскими услугами.

Основная задача медико-социальной экспертизы

Медико-социальная экспертиза направлена на то, чтобы контролировать расходование средств системы ОМС.

Такой вид исследований регламентируется п.4 ст.40 Закона об обязательно медицинском страховании (№326-ФЗ). Он контролирует объемы, сроки, а также качество и условия предоставления врачебной/медицинской помощи. Объект проверки – первичные медицинские документы и учетно-отчетная документация больницы, поликлиники или другого соответствующего учреждения.

Законодатель ввел этот вид экспертизы после внедрения обязательного медицинского страхования (ОМС). Его цель – предоставление населению бесплатной врачебной помощи. И контроль за ней осуществляется с помощью рассматриваемого вида экспертизы.

Для справки! Медицинская помощь должна предоставляться в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.10 №230.

Принцип действия ОМС:

1. Граждане заключают договор на ОМС, оплачивают взносы;
2. Страховые взносы поступают в фонд ОМС;
3. Они распределяются между медицинскими учреждениями в соответствии с объемом оказанной населению помощи. За последние 5 лет медучереждения в стране расходуют свыше 1,6 млрд р., поступающих в фонд.

Именно медико-социальная экспертиза направлена на то, чтобы контролировать расходование средств всей этой системы ОМС. Она будет устанавливать, насколько сроки и объемы врачебной помощи соответствуют тому, что указано в первичных документах, на основании которых выделялись деньги из фонда ОМС.

Полученные сведения эксперт соотносит с теми нормами оказания медицинской помощи, которые установлены законом. При выявлении расхождений медицинскому учреждению могут отказать в оплате из фонда ОМС.

Виды медико-экономических экспертиз

Рассматриваемый вид исследований может быть целевым или плановым. При целевой проводится тематическая выборка случаев. Плановая назначается при наличии определенных оснований, а именно:

1. Если пациент повторно обращается за медицинской помощью относительно одного и того же заболевания;
2. При превышении стандартных сроков лечения одного пациента;
3. При поступлении жалобы пациента на доступность оказания медицинской помощи.

Нормативными актами предусмотрено, что повторным обращением, вызывающим сомнения в качественной врачебной помощи, считается обращение пациента:

1. В течение месяца – при амбулаторном лечении;
2. В течение 3 месяцев – если требуется повторная госпитализация.

Сроки отсчитываются с момента направления счета с информацией о повторном обращении на оплату. Других видов рассматриваемой экспертизы не предусмотрено.

Порядок проведения экспертизы

При наличии оснований, указанных выше, назначается плановое или целевое исследование. К тем, кто имеет право проводить медико-экономическую экспертизу, относятся сотрудники страховщика (это специализированная медицинская организация), которые:

1. С высшим медицинским образованием;
2. Со стажем работы по специальности не менее 5 лет;
3. Прошли специальное обучение как эксперты в сфере ОМС.

Объектом проверки является следующая документация:

• первичная медицинская;
• учетно-отчетная.

Специалист исследует и сравнивает фактические сроки оказания медучреждением медпомощи с объемами услуг, за которые предъявлены документы к оплате. Исследование завершает акт медико-экономической экспертизы. Он подписывается как специалистом, так и ответственным лицом врачебного заведения.

Этот документ является основанием, чтобы наложить штраф на учреждение. Другой вид возможных санкций – неоплата страхового случая. При выявлении несовпадений специалист может установить основания, чтобы полностью отказать в оплате оказанной медицинской помощи.

Как часто проводится медико-экономическая экспертиза?

Частота проверок высокая. На 1 млн застрахованных граждан ежегодно проводится 100 тысяч экспертиз. Из них львиная доля приходится на плановые – 95%. Остальные – целевые или тематические.

При выявлении нарушений в более, чем 30% проверенных случаев, в следующем отчетном месяце количество проверок увеличивается в 2 раза и более. Количество экспертиз привязывается к числу принятых счетов на оплату.

Если руководство медучреждения не согласно с наложенными штрафными санкциями, у него есть 15 дней на оспаривание. При пропуске этого срока право на средства из фонда ОМС можно отстоять в суде.

В целом медико-экономическая экспертиза выполняет и другую задачу. Она позволяет эффективно распределять медицинскую помощь, регулирует (корректирует) нормативы объемов оказания врачебной помощи. И если субъект предоставляют отчеты, данные в которых не соответствуют установленному уровню, его бюджет не получит (или не дополучит) необходимое финансирование.

Для пользователей сайта Ekspertizy.org нами был собран (и постоянно пополняется) перечень организаций, которые проводят медико-экономическую экспертизу: